Ciática

CIÁTICA ¿ES LA EXTENSIÓN EL TRATAMIENTO ADECUADO?

Introducción y definiciones

Desde hace ya bastante tiempo, la extensión de la columna se ha utilizado mayoritariamente como tratamiento de la ciática. Pese a que es cierto que puede ayudar a algunas personas, existen razones para pensar que este movimiento no debería usarse en pacientes con radiculopatía lumbar.

El hecho de que la “ciática”, el “dolor radicular” y las “radiculopatías” tengan significados diferentes tiene implicaciones importantes en la clínica, cuando hay que decidir que movimientos debemos utilizar en estas situaciones.

Ciática – dolor en la distribución del nervio ciático. Puede deberse a una raíz nerviosa, y entonces puede clasificarse también como dolor radicular. El dolor radicular puede tener muchas causas posibles, incluidas las hernias y protusiones discales o patologías médicas como la aracnoiditis o el aracnoidoma.

Una ciática podría estar originada también por el nervio ciático en sí mismo, y por tanto, no clasificarse como dolor radicular. Causas de afectación del nervio periférico serían el síndrome del piriforme, adherencias a lo largo del trayecto nervioso en el muslo tras un traumatismo, o incluso más serias, como el caso de un miosarcoma en los músculos isquiotibiales.

Dolor radicular – dolor en la distribución de la raíz nerviosa. Comúnmente esto suele involucrar a las raíces nerviosas de L5-S1, que conforman el nervio ciático. En definición, cualquier disfunción o patología de estas raíces nerviosas puede causar ciática. Esto se relaciona con el siguiente término, el dinatoma.

¿Qué es el dinatoma? – un dinatoma es el área de síntomas (por ejemplo, dolor y hormigueo) producidos por una raíz nerviosa. Es diferente de un dermatoma o de un miotoma porque es resultado de una serie de mecanismos de dolor referido, y no de una función reducida de la raíz nerviosa como puede suceder en una radiculopatía. De hecho, estos dinatomas se distribuyen de forma diferentes a los dermatomas (Slipman et al 1998). Debido a estas diferencias, NO debería usarse solamente el dinatoma para determinar que raíz nerviosa está involucrada en el problema, sino que se precisa de una evaluación neurológica completa para ello.

Radiculopatía – patología de la raíz nerviosa. Se caracteriza porque la conducción nerviosa se ve disminuida, manifestándose en el paciente como una alteración de la función neurológica en  relación con una raíz nerviosa específica. Sabemos que los dermatomas y los miotomas son elementos claves para realizar este diagnóstico. Actualmente, para el diagnóstico de una radiculopatía se utilizan métodos como una evaluación neurológica detallada, investigaciones radiológicas y el análisis de hallazgos quirúrgicos.

 

¿Qué provoca la extensión lumbar?

Presión epidural e intraforaminal aumentada

Usando medidas directas de la presión en el espacio epidural en pacientes con estenosis espinal, Takahashi et al (1995) demostraron incrementos en la presión en bipedestación y en la marcha, en particular en la fase de doble apoyo, en la que se produce una extensión lumbar.

Morishita et al (2006) demostraron que, en dos grupos de pacientes, unos con estenosis espinal y otros con hernia discal sin estenosis o signos degenerativos discales, la extensión producía un incremento significativo en la presión intraforaminal (Figura 1).

 

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Figura 1. Presión intraforaminal lumbar en tres posiciones, de izquierda a derecha: flexión lumbar, posición neutra y extensión lumbar. Desde la posición neutra, la flexión reducía la presión mientras que la extensión la incrementaba considerablemente (Morishita et al, 2006).

  • La presión intraforaminal en extensión lumbar fue más del doble que la presión en flexión lumbar (224%).
  • Partiendo de la posición neutra, la flexión reducía la presión en un 62%.
  • Partiendo de la posición neutra, la extensión INCREMENTABA la presión en un 45%.

 

Mecanismo del incremento de presión en el foramen intervertebral

El mecanismo por el cual la extensión lumbar incrementa la presión en el conducto vertebral y en el foramen intervertebral no es otro sino el cierre del espacio intervertebral posterior, produciéndose el pinzamiento entre la cápsula de las articulaciones interapofisarias, el disco y el ligamento amarillo (Figura 2).

Parece claro que, en comparación con la flexión, la extensión de la columna lumbar incrementa la presión epidural e intraforaminal, y dado que esto puede ser causa de hernia discal, este movimiento puede ser potencialmente perjudicial al producir efectos adversos en las raíces nerviosas lumbares.

 

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Figura 2. Efectos de la extensión lumbar. El movimiento acorta la columna, comprimiendo la parte posterior de los discos intervertebrales y las articulaciones interapofisarias. El ligamento amarillo se pliega hacia delante en el canal vertebral, la apertura del foramen intervertabral disminuye y se provoca un pinzamiento entre la cápsula de las articulaciones interapofisarias y la parte posterior del anillo (Shacklock 2005, Neurodinámica Clínica).

 

Conducción nerviosa disminuida en las raíces nerviosas lumbares

Morishita et al (2006) publicaron un importante estudio acerca de si el tratamiento mediante extensión lumbar era apropiado para pacientes con radiculopatía lumbar.

En quirófano, valoraron la conducción nerviosa (CMAPs – potenciales de acción muscular combinados) de las raíces nerviosas lumbares en flexión lumbar, posición neutra y extensión lumbar en dos grupos de pacientes, uno con estenosis espinal y otro con hernia discal lumbar sin signos degenerativos.

En este estudio, demostraron que la extensión lumbar producía una reducción en la conducción de las raíces nerviosas (amplitud de los CMAPs) en los pacientes con estenosis espinal. Esto era debido al incremento significativo (p<0.001) de la presión en el foramen intervertebral, en la medición de quirófano.

Estos hallazgos, combinados con las observaciones en la clínica de los efectos de los movimientos de la columna vertebral, que abren o cierran los agujeros intervertebrales, tienen implicaciones clínicas importantes, como discutiremos a continuación.

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Figura 3. Amplitud de los potenciales de acción muscular combinados en flexión lumbar y durante una medida intraoperatoria. La amplitud de los CMAPs fue significativamente menor en extensión lumbar (Morishita et al 2006).

 

¿Deberían usarse los movimientos de extensión en las radiculopatías lumbares?

Claramente, un objetivo clave en la clínica es determinar la causa de la ciática. Como se ha mencionado, hay muchas causas potenciales de dolor en el área de distribución del nervio ciático, y uno de ellos es el incremento de presión en el foramen intervertebral debido a lesiones discales. Por tanto, en caso de que exista una radiculopatía, los movimientos que compriman las raíces nerviosas que forman el nervio ciático (por ejemplo, la extensión lumbar) deberían estar contraindicados.

 

Recomendaciones para el tratamiento de pacientes con ciática de origen en la columna lumbar

A partir de las investigaciones anteriores y de los hallazgos clínicos, se deduce que, en ocasiones, ciertos movimientos de la columna vertebral que producen un cierre o compresión alrededor de la raíz nerviosa e incrementan la presión en el conducto vertebral o en el foramen intervertebral pueden ser perjudiciales. La extensión es un movimiento clave porque es propenso a provocar estos efectos. De todas formas, en general, los efectos de las técnicas de tratamiento en la respuesta de los pacientes deben ser establecidos en todas las técnicas, ya conlleven flexión, extensión o cualquier otro movimiento.

 

Objetivos clínicos

  • Prevenir cualquier compresión adversa de la raíz nerviosa.
  • Asegurarse de que todos los test de seguridad se han practicado antes, durante y después del tratamiento para determinar que éste NO ha producido efectos nocivos sobre la raíz nerviosa. Es necesario valorar la disminución del dolor, pero antes que eso es prioritario asegurarse de no haber producido efectos adversos.
  • Clínicamente, puede observarse que el dolor y los cambios neurológicos no siempre van de la mano. El que los síntomas del paciente mejoren no implica necesariamente que la ptología que afecta a la raíz nerviosa o la conducción hayan mejorado. De hecho, puede observarse en la clínica que a veces el dolor mejora y sin embargo el estado neurológico empeora. Esto puede ocurrir con los tratamientos que producen un aumento de la compresión sobre la raíz nerviosa que por tanto, estarán contraindicados.

 

Examen físico

Llevar a cabo un examen neurológico es la primera parte del examen físico. Debe anotarse cualquier cambio para la reevaluación del paciente y practicarse un examen cuidadoso, sobre todo a la hora de provocar el dolor o comprimir las raíces nerviosas.

Es importante reevaluar el estado neurológico para establecer que éste no se ha deteriorado. Por ejemplo, si los movimientos o las técnicas manuales que cierran el canal o el foramen van a llevarse a cabo durante la exploración, es necesario asegurarse de que estas, por sí solas, no van a deteriorar la función de las raíces nerviosas. Si lo hacen, están contraindicadas.

Si las técnicas que cierran el foramen (por ejemplo, la extensión, la inclinación homolateral o la rotación) producen un deterioro de la función de las raíces nerviosas, las técnicas y movimientos que produzcan el efecto mecánico opuesto (la apertura del foramen) podrían estas indicados. En esto se basan las progresiones sistemáticas de técnicas de apertura diseñadas por Shacklock y mostradas en la figura 4 (Neurodinámica Clínica 2006).

 

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Figura 4. Técnicas de apertura del foramen intervertebral para las raíces nerviosas lumbares, en las que los movimientos de cierre (por ejemplo, la extensión) aumentan los síntomas o provocan un deterioro de la función de la raíz nerviosa.

 

NOTA: lo dicho anteriormente sobre el estado neurológico se refiere a la conducción nerviosa, no al dolor. Como ya se ha dicho, se puede observar en la clínica que el dolor puede mejorar a la vez que se produce un deterioro del estado neurológico, por tanto, cuando la función de la raíz nerviosa entre en consideración, la mejora del dolor NO puede utilizarse como el único indicador del éxito del tratamiento.

El requisito mínimo para continuar el tratamiento, basado en cualquier técnica, es que la función de la raíz nerviosa esté preservada.

 

Referencias

Morishita Y, Hida S, Naito M, Arimizu J, Marsushima U, Nakamura A 2006. Measurement of the local pressure of the intervertebral foramen and the electrophysiologic values of the spinal nerve roots in the vertebral foramen. Spine 31 (26) 3076-3080

Shacklock M 2005. Clinical Neurodunamics. Elsevier, Oxford.

Slipman C, Plastaras C, Palmitier R, Huston C, Serenfeld E 1998. Sympton provocation of fluoroscopically guided cervical nerve root stimulation. Are dynatomal maps identical to dermatimal maps? Spine 23 (20) 2235-2242

Takahashi K, Kagechika K, Takino T, Matsui T, Miyazaki T, Shima I 1997. Changes in epidural pressure during walking in patients with lumbar spinal stenosis. Spine 22(9): 1045-1046.

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