Síndrome del piriforme

SÍNDROME DEL PIRIFORME

El síndrome del piriforme o piramidal de la pelvis es un fenómeno con cierta controversia, dado que ni existe un acuerdo en los criterios diagnósticos ni la fiabilidad de los test clínicos ha sido comprobada completamente. De todas maneras, podemos debatir algunas de las cuestiones referidas a este síndrome:

  • ¿Cuál es la relación biomecánica entre el nervio ciático y el músculo piriforme?
  • ¿Cómo podemos detectar y tratar el componente nervioso de este síndrome?

 

EL SÍNDROME DEL PIRIFORME COMO UNA CAUSA DE CIÁTICA

Biomecánica

En base al trabajo del Dr. Alf Breig, pueden verse las interacciones significativas que se producen entre el nervio ciá2-1tico y el piriforme durante el test de elevación de la pierna recta (SLR).

Durante el test SLR, el músculo y el nervio interactúan de forma similar a las cuchillas de unas tijeras, deslizando diagonalmente y comprimiéndose la una a la otra en un intento de recorrer la menor distancia posible entre la columna y los bordes distales de la pelvis (Figura 1).

Por lo tanto, parece claro que esta biomecánica debe tenerse en cuenta a la hora de buscar tests físicos que ayuden a diagnosticar el problema del paciente, y a incidir en si éste depende más de uno u otro componente , o si realmente es la interacción entre ambos la que está causando el problema.

Así pues, se pueden desarrollar tests de diferenciación para establecer la evidencia clínica de estos componentes.

 

Interacciones biomecánicas entre el tejido neural de la pelvis y el músculo piriforme durante el test SLR

3-2 Fig. 1A: posición SLR neutra – Nervios espinales (L4-S1) uniéndose al tronco lumbosacro y al plexo sacro en su trayecto a través del foramen ciático mayor. El borde curvado en la parte baja de la imagen corresponde al borde óseo del foramen (a la escotadura cíática mayor). En esta posición, el tejido nervioso se encuentra relajado.

Fig. 1B: elevación de la pierna recta (Straight Leg Raise, SLR) – En el test SLR se produce un incremento de la tensión y del deslizamiento distal de los nervio a través del foramen ciático mayor, indicado por las marcas negras localizadas en el nervio, inmediatamente proximales a la escotadura.

Fig. 1C: Relaciones anatómicas entre el músculo piriforme y el nervio ciático, en posición de SLR neutra.

Fig. 1D: L parte alta de la imagen corresponde a la columna lumbar, mientras que la cauda equina se ve a la izquierda.

Abreviaturas PMM – psoas mayor; 3-3ARLN5 – rama anterior de la raíz nerviosa L5; LST – tronco lumbosacro; ON – nervio obturador; SGA – arteria glúteo superior; PM – músculo piriforme; SP – plexo sacro; IGA – arteria glúteo inferior.

Durante la elevación de la pierna recta, el músculo y el nervio se aproximan y quedan alineados de forma más paralela, produciéndose un “efecto tijera” entre ellos. Las interacciones dinámicas entre el músculo y el nervio durante el test SLR tienen implicaciones clínicas importantes, tanto para el diagnóstico como para el tratamiento de este tipo de lesiones (para información más detallada, ver Neurodinámica Clínica, Shacklock 2005).

Test clínicos

Un aspecto clave para la evaluación del síndrome del piriforme consiste en la aplicación de los test neurodinámicos. Una técnica que evalúa el componente neural y musculoesquelético es el test neurodinámico para el nervio peroneo o para el nervio tibial, puesto que ambos pueden estar involucrados. La técnica de elección en estos casos pueden ser los test neurodinámicos mostrados en las Figuras 2 y 3.

 

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Figura 2. Test SLR con flexión plantar/inversión de tobillo y rotación interna de cadera, por debajo de los 70º de flexión de cadera. El componente de elevación de la pierna provoca una fuerza en sentido distal sobre el nervio ciático (Goddard an Reid 1965), la rotación interna estira el piramidal sobre el nervio ciático y aumenta la tensión distal del nervio (Breig 1976; Breig and Troup 1979), mientras que la flexión plantar/inversión del tobillo aplica tensión en el nervio peroneo. La razón por la que se aplica este último movimiento consiste en que las ciáticas relacionadas con problemas en el piriforme a menudo presentan un componente peroneal. Naturalmente, el problema también puede involucrar al componente tibial del nervio ciático, y por ello se puede usar la dorsiflexión del tobillo como último movimiento en este test.

 

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Figura 3. Test SLR con flexión plantar/inversión de tobillo y rotación externa de cadera, a partir de 70º de flexión de cadera. La rotación externa se aplica porque al alcanzar o superar los 70º de flexión de cadera, el músculo tiende a comportarse como un rotador interno y de este modo ayuda a estirarlo sobre el nervio y testar la dinámica entre ambos. También puede solicitarse una contracción isométrica contrarresistencia del músculo para aplicar una mayor presión.

El síndrome del piriforme puede involucrar definitivamente al nervio ciático en muchos casos, por lo que los tests neurodinámicos son una parte esencial del examen físico de este síndrome.

Para esta evaluación, se pueden utilizar progresiones más avanzadas, como secuencias neurodinámicas 3b, o el test Slump, aplicando principios similares. Por ejemplo, realizando el test Slump, y una vez que la cadera se encuentra aproximadamente en 90º de flexión, añadir una rotación externa pasiva o una rotación interna activa, con el fin de hacer integrar la función muscular con la función neural. (Figura 4). Además, como ya hemos mencionado, la flexión plantar/inversión y dorsiflexión del tobillo se emplean para enfatizar el componente peroneal o tibial de la disfunción.

En la búsqueda de una relación entre un músculo piriforme sintomático y una posible participación neural, puede ser necesario pedir una contracción muscular al mismo tiempo que se lleva a cabo el test (por ejemplo, el test SLR). Dado que esto provoca más fácilmente los síntomas del paciente, es muy útil en el caso de atletas, lesiones por sobreuso, o lesiones deportivas, en las que los síntomas son pequeños y la causa del problema es difícil de detectar. La evaluación debe ser más sencilla en disfunciones a niveles 1 y 2.

 

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Figura 4. Test Slump para el músculo piriforme. Los componentes proximales del test Slump son la flexión lumbar, torácica y cervical. La cadera se lleva pasivamente a rotación externa y se aplica una flexión plantar/inversión o dorsiflexión del tobillo. La diferenciación estructural se realizar a partir de los movimientos del cuello. También se puede realizar una rotación interna de cadera activa, contra la resistencia que opone el fisioterapeuta, en busca de una mayor sensibilización (Shacklock 2005).

Las progresiones para el diagnóstico y el tratamiento en neurodinámica se explican en el libro Neurodinámica Clínica. Las técnicas presentadas anteriormente se clasifican en el nivel 3c, como técnicas multiestructurales.

En cualquiera de los casos en los que sospechemos que un nervio puede estar involucrado en el problema, es esencial llevar a cabo una evaluación neurológica, incluyendo la valoración de la sensibilidad vibratoria, puesto que es un importante indicador de neuropatía.

Las anomalías musculares y las patologías intrapélvicas también pueden ser causa de ciática en las regiones del piriforme y el obturador, y de hecho se han identificado algunas variaciones anatómicas en el paso del nervio a través del piriforme, como las descritas en la Figura 5. Otra patología evidenciada quirúrgicamente es la compresión ejercida por el obturador interno sobre el nervio y el endometrio.

 

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Figura 5. Patrones en los cuales el componente peroneal del nervio ciático pasa, de forma anómala a través del piriforme.

También se ha descrito que el componente tibial, junto con los nervios glúteos inferiores, pueden verse comprimidos entre el piriforme y el gémino superior.

 

Tratamiento del componente neural del Síndrome del Piriforme

El tratamiento de los casos de síndrome del piriforme en los que existe un componente neural varía dependiendo de la presentación clínica y en particular del nivel en el que se encuentre el paciente. Por ejemplo, si el paciente se encuentra en un nivel 1, el tratamiento será diferente en comparación con el que reciba un paciente en un nivel 3c.

 

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Figura 6. Posición de descarga para liberar el nervio ciático del piriforme, en flexión, abducción y rotación externa de cadera. Consiste en colocar el nervio ciático en una posición de descarga, y al mismo tiempo quitar tensión del nervio, sin requerir una flexión de cadera muy amplia.

 

Estas son algunas progresiones básicas que pueden formar parte del tratamiento con el que el fisioterapeuta aborda el problema:

  1. El paciente se posiciona de manera que se reduce la tensión del nervio ciático, a la vez que se elimina la compresión entre el nervio y el piriforme. El paciente puede utilizar esta posición como una postura de descanso, y a partir de ella, pueden realizarse movilizaciones neurales enseñadas como autotratamiento (Figura 6).
  2. La extensión de rodilla puede realziarse como deslizamiento distal conforme el paciente mejora.
  3. Se puede añadir una dorsiflexión del tobillo, lo cual produce también un deslizamiento distal. Lógicamente, esta debe practicarse con más cuidado que la progresión anterior.
  4. añadir flexión de cuello y flexión de la columna, y reptir el paso 2.
  5. Se puede añadir más tensión al nervio posicionando al paciente en rotación interna de cadera. Esto hará que la compresión del músculo sobre el nervio sea mayor.
  6. En esta fase, puede practicarse el test de Slump para el piriforme (Figura 4), como una técnica neural en la que, al posicionar la cadera del paciente en rotación externa, aumenta la compresión sobre el nervio.
  7. Podemos solicitar una contracción isométrica contrarresistencia del piriforme, y cuando el paciente cesa en la contracción y el músculo se encuentra relajado, progresar hacia su estiramiento aumentando la rotación externa de cadera.

Para más información sobre aperturas, cierres, y más progresiones y ejercicios, consultar en Neurodinámica Clínica (Shacklock 2005).

 

Referencias

Breig A 1978 Adverse mechanical tensión in the central nervous system. Almqvist and Wiksell, Sockholm.

Breig A, Troup J 1979 Biomechanical considerations in the straight leg raising test. Cdaveric and clinical estudies of medial hip rotation. Spine 4 (3): 242-250.

Goddard M, reid J 1965 Movements induced by straight leg raising in the lumbo-sacral roots, nerves and plexus, and in the intrapelvic section of the sciatic nerve. Journal of Neurology, Neurosurgery and Pschiatry 26: 12: 12-18.

Shacklock 2005 Clinical Neurodynamics: a system of musculoskeletal treatment.

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