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USO DEL TEST NEURODINÁMICO CONTRALATERAL

USO DEL TEST NEURODINÁMICO CONTRALATERAL PARA REDUCIR LA TENSIÓN EN LA RAICESNERVIOSA LUMBARES: PROGRESIÓN SISTEMÁTICA DE TÉCNICAS

BIOMECÁNICA

Una de las creencias más comunes sobre la neurodinámica es que el uso de un testneurodinámica contralateral mientras se practica un test neurodinámicohomolateral, es una forma de añadir tensión al sistema nervioso. Siconsideramos la disposición de las raíces nerviosas, esto no es correcto enalgunos casos. Así, contrariamente a lo que se suele creer, la aplicación de untest neurodinámica contralateral puede reducir la tensión en la raíz nerviosahomolateral.

Representación esquemática de las raíces nerviosas, de cómo interactúan a lo largo de la médula espinal, y del movimiento que se provoca en esta durante la aplicación de un test neurodinámico contralateral.

Posición 1, las raíces nerviosas se encuentran en posición neutra.

Posición 2, la raíz nerviosa homolateral se ve estirada y puesta en tensión durante el primer test neurodinámico (homolateral).

Posición 3, la raíz nerviosa homolateral se relaja, al deslizar la médula espinal a caudal, ya que la raíz nerviosa contralateral tira de ella cuando se aplica el test neurodinámico contralateral.

Esto permite que la raíz nerviosa homolateral se relaje, lo cual desafía la presunción pasada de que los tests contralaterales incrementan la tensión neural en la raíz nerviosa homolateral. Ésta podría ser la razón por la cual en la clínica, a menudo, se dan casos graves de dolor provocado por las raíces nerviosas lumbares que ven aliviado su dolor con las técnicas presentadas a continuación en este artículo.

IMPLICACIONES

Trabajamos en base a la idea de utilizar los test neurodinámicos contralaterales para reducir la fuerza o el efecto de las técnicas neurodinámicas, de manera que permita aplicar éstas de forma progresiva, de menores a mayores niveles en el paciente (de mayor a menor afectación).

Basándose en esto, aquí mostramos algunas técnicas para progresar en el tratamiento neurodinámico en una disfunción por tensión neural (Neurodinámica Clínica, Shacklock 2005). Se trata de una pequeña selección de técnicas que pueden ser apropiadas para este problema.  Para conocer más técnicas, consultar el libro Neurodinámica Clínica.

PROGRESIONES

Primera progresión – Una de las progresiones más tempranas es posicionar el nervio ciático homolateral (en este caso el lado derecho) y las raíces nerviosas fuera de tensión realizando en el lado homolateral una flexión, ligera abducción y rotación externa de cadera con flexión de rodilla y flexión plantar de tobillo.

El siguiente paso es realizar componentes del test de elevación de la pierna recta en el lado contralateral, para reducir la tensión en las raíces nerviosas lumbares del lado homolateral (derecho). En este caso, se usa la extensión de la rodilla izquierda.

Se elimina tensión de la raíz nerviosa a partir de una posición de descarga en el lado homolateral (lado derecho) y añadiendo el componente de extensión de rodilla del test SLR en el lado contrálateral (lado izquierdo).

Se coloca en extensión la rodilla en el lado contralateral (izuquierdo) para reducir la tensión en las raíces nerviosas del lado homolateral. Se mantiene la posición durante un corto periodo (3060 segundos). Hay que ser cuidadosos para no estirar en exceso el miembro inferior contralateral y evitar así la aparición de síntomas relacionados con otros problemas. La extensión de rodilla contralateral puede realizar tanto activa como pasivamente en la clínica, y una vez que se comprueba que los resultados son favorables, puede realizarse como autoejercicio para casa, manteniendo el paciente la posición de su rodilla con las manos. Debe asegurarse que los pacientes pueden hacerlo relajando los abdominales y la musculatura de la espalda.

Segunda progresión – El paciente se tumba en decúbito contralateral, dejando el lado afectado (derecho) hacia arriba. En esta posición, inicial, la raíz nerviosa se va a posicionar ligeramente en una mayor tensión que en la progresión previa. En Neurodinámica Clínica, decimos que estas posiciones que tratan de provocar ligeramente la disfunción, son posiciones dentro de la tensión o hacia la disfunción.

El siguiente paso es mover los tejidos nerviosos fuera de tensión, de manera que no provoquen los síntomas (mover FUERA de la disfunción-tensión). El movimiento consiste pues en la extensión de la rodilla contralateral, para deslizar a caudal las raíces nerviosas y la médula en el canal, restando tensión en las raíces nerviosas homolaterales (las del lado derecho). Esta técnica no debe provocar los síntomas del paciente.

Se posiciona la raíz nerviosa homolateral (derecha) en una ligera tensión en comparación con la progresión anterior.

Movemos FUERA de la tensión con la extensión de la rodilla contralateral (izquierda) para prevenir la aparición de síntomas.

Tercera progresión – Esta progresión podría ser útil en pacientes de nivel 2 con una disfunción de tensión neural, cuando la raíz nerviosa ya no es tan sensible y tolera una mayor actividad. En este nivel, los nervios se ponen a tensión de forma cuidadosa desde ambos extremos, a través de la flexión del cuello y de la extensión de la rodilla, con o sin dorsiflexión de tobillo. Se trata de un test Slump estándar. (Ver Neurodinámica Clínica, capitulo 4 para conocer la clasificación).

Figura 4. El test Slump estándar se utiliza para poner en tensión el nervio, con cuidado y sin provocar síntomas (progresión nivel 2)

Cuarta progresión – Por último, se creemos que es apropiado para el paciente, la técnica puede progresar hacia el nivel 3a, sensibilizando un test Slump, pero sólo cuando sea apropiado, seguro, y creamos que pueda resultar efectivo. La elección de esta técnica debería realizar de acuerdo a las recomendaciones en el capítulo 6 del libro Neurodinámica Clínica, incluidas las contraindicaciones. A menudo suelen obtenerse buenos resultados con técnicas tan duras como esta.

Técnica neurodinámica de tensión neural (nivel 3a).

Investigación

¿PUEDEN EVIDENCIARSE LAS DISFUNCIONES DE LAS RAICES NERVIOSAS EN ESTUDIOS RADIOLÓGICOS?

El Dr. Alf Breig demostró que, en pacientes con síntomas de radiculopatía lumbar, las disfunciones mecánicas de los nervios eran visibles mediante mielografía.

Como ejemplo, en un estudio sobre un paciente con síntomas asociados a disfunción de una raíz nerviosa y que podían provocarse con la flexión del cuello, pudo verse la raíz nerviosa distorsionada alrededor de un prolapso discal.

Esta torsión por presión ocurrió al verse presionado el nervio por el prolapso del disco, provocado por el aumento de tensión generado por la flexión del cuello (ver la figura).

El movimiento transversal del nervio también estaba alterado.

Éste es un buen ejemplo de una disfunción mecánica del tejido nervioso asociada a la provocación de síntomas en el paciente.

Este fenómeno relata la importancia de la investigación actual en el movimiento de las raíces nerviosas lumbares, tests neurodinámicos anormales y el flujo sanguíneo en estas estructuras.

¿PUEDEN LAS RAICES NERVIOSAS MOVERSE EN RELACIÓN A SUS ENVOLTURAS MENÍNGEAS?

Esta es una pregunta interesante, puesexiste la creencia de que no es posible.

Sin embargo, el Dr. Alf Breig demostró que sí lo es. En una de sus cuidadosas disecciones del complejo de raíces nerviosas en cadáveres frescos, comprobó que los axones de las raicillas nerviosas (haces intradurales de fibras nerviosas entre la médula espinal y la raíz nerviosa) eran capaces de deslizar dentro de su vaina aracnoidea.

En sus disecciones de cadáveres frescos, Breig pudo ver como los tejidos nerviosos deslizaban dentro de la aracnoides al moverse los tejidos con los movimientos de la columna.

Esto realza la posibilidad de alteraciones potenciales del movimiento entre estas dos estructuras en presencia de inflamación, edema o fibrosis de las raíces nerviosas, patología que fue descrita detalladamente por Frykholm en ya en 1951, y se ha observado en cirugías en numerosas ocasiones.

Por cierto, Alf Breig trabajó junto a Frykholm al principio de su carrera.

Figuras a la derecha: Puede verse como los filamentos de la raicilla nerviosa se comportan de forma independiente a su vaina aracnoidea. En la figura puede verse como la delgada aracnoides es transparente y los axones de la raicilla nerviosa se han estirado y movido en relación a su vaina aracnoidea. También puede observarse una deformación de los vasos sanguíneos con la elongación.

DISECCIÓN DE CADÁVERES – NERVIO MUSCULOCUTÁNEO

Diane Jabobs, fisioterapeuta en la Columbia Británica (Canada), ha tomado recientemente estas impresionantes imágenes en una de sus disecciones de las ramas cutáneas del nervio musculocutáneo.

Las ramas se han coloreado en negro, y puede verse como terminan de forma diseminada a través de la piel sobre el borde radial del antebrazo.

Este nervio abandona el cordón lateral del plexo braquial (C5, C6, C7) e inerva los músculos coracobraquial, bíceps y braquial, y la piel del lado radial del antebrazo.

Durante el test neurodinámico del nervio mediano, el nervio musculocutáneo se pone en tensión y, en ocasiones, puede verse como atraviesa lateralmente el codo, en su camino hacia el antebrazo.

La división cutánea puede palparse a veces cerca del músculo braquioradial, y a menudo se confunde con el nervio interóseo posterior (PIN), a pesar de que éste es más profundo que estas estructuras.

Diane es una de las personas que encabezan el novedoso y creciente grupo Canadian Physiotherapy Pain Sciences Group, y tiene un interés especial en la relación existente entre la inervación cutánea y los estados clínicos de dolor.

SE HA DEMOSTRADO UNA ESTRECHA RELACIÓN ENTRE LA FUNCIÓN MECÁNICA Y FISIOLÓGICA DEL SISTEMA NERVIOSO EN PACIENTES CON CIÁTICA

COMENTARIO

Una cuestión clave en relación al concepto de neurodinámica propuesto por Shacklock en 1995 es si realmente existe relación entre la mecánica y la fisiología del sistema nervioso en pacientes con síndromes dolorosos conocidos. El siguiente abstract nombra una serie de relevantes implicaciones filosóficas, científicas y clínicas.

Este estudio puede ser considerado un clásico en el intento de ilustrar la interdependencia directa entre estos dos aspectos de la neurodinámica.

Las implicaciones del artículo son las siguientes:

  • La disfunción mecánica provocaba una alteración fisiológica (flujo sanguíneo intraneural reducido) en las raíces nerviosas lumbares en pacientes con ciática.
  • La mejora de la función mecánica producía una rápida mejora en el flujo sanguíneo de la raíz nerviosa, que volvía a sus valores normales tras una descompresión. La mejora también tenía lugar en el movimiento de las raíces nerviosas a través del foramen intervertebral, mediante la escisión del tejido cicatricial foraminal que altera el deslizamiento de las raíces nerviosas.
  • El rango de movimiento en el test de elevación de la pierna recta (SLR) en el cual comenzaba a alterarse el flujo sanguíneo de la raíz nerviosa (en quirófano) era el mismo rango en el cual se habían reproducido los síntomas del paciente antes de la operación con el mismo test.
  • El rango de movimiento del test SLR, el deslizamiento de las raíces nerviosas y el riego sanguíneo mejoraron tras la operación.

ABSTRACT

CAMBIOS EN EL MOVIMIENTO DE LAS RAICES NERVIOSAS Y EN EL FLUJO SANGUÍNEO INTRARADICULAR DURANTE EL TEST DE ELEVACIÓN DE LA PIERNA RECTA (SLR) INTRA-OPERATIVO

Kobayashi S, Shizu N, Suzuki Y, Asai T, Yoshizawa H 2003 Changes in nerve root motion and intraradicular blood flow during an intraoperative straight-leg-raising test. Spine 28 (13):1427-1434

DISEÑO DEL ESTUDIO: Se realizó un test de elevación de la pierna recta (SLR) intra-operativo en pacientes con hernia discal lumbar para observar cambios en el riego sanguíneo intraradicular, y comparar éstos con los hallazgos clínicos.

OBJETIVO: Durante la operación quirúrgica, las piernas de los pacientes se dejaban colgar por fuera de la camilla de operaciones como test SLR inverso, y se medía el flujo sanguíneo intraradicular.

RESUMEN DE DATOS ANTERIORES: No se conocía si el flujo sanguíneo intraradicular cambiaba durante el test SLR en pacientes con hernias discales lumbares.

MÉTODO: Los sujetos de estudio eran 12 pacientes con hernia discal lumbar que iban a ser sometidos a microdistectomía. Se le pedía a los pacientes que adoptaran una posición de decúbito prono justo antes de ser intervenidos, de forma que sus piernas colgaran de la camilla. Se realizaba un test SLR invertido, para confirmar el ángulo en el que se provocaba la ciática. Durante la operación, las raíces nerviosas afectadas por la hernia se observaban bajo microscopio. El sensor de aguja de un medidor de flujos láser Doppler se insertaba en cada raíz nerviosa inmediatamente sobre la hernia. Las piernas del paciente se dejaban caer hasta el ángulo en que se había provocado la ciática del paciente, y se medía el cambio en el flujo sanguíneo. Tras la retirada de la hernia, se realizaba el mismo procedimiento y el flujo sanguíneo intraradicular se media de nuevo.

RESULTADOS: La microscopía intra-operativa mostró que la hernia estaba adherida a la duramadre de las raíces nerviosas en todos los pacientes. El test SLR invertido intra-operativo mostró que la hernia comprimía las raíces nerviosas, y esto producía una alteración en el deslizamiento, que se veía reducido en tan sólo unos milímetros. Durante el test, el flujo sanguíneo intraradicular mostró un pronunciado descenso en el ángulo en el cual se provocaba la ciática, mantenido durante 1 minuto. El flujo intraradicular disminuyó en torno a valores del 40 al 98% (promedio, 70.6% +/- 20.5%) en la raíz nerviosa de L5, y del 41% al 96% (promedio, 72.0% +/- 22.9%) en la raíz nerviosa de S1 en relación al flujo sanguíneo medido antes de realizar el test. Un minuto después de haber completado el test, el flujo sanguíneo volvía a sus valores base. Tras retirar la hernia, todos los pacientes mostraron un deslizamiento fluido de las raíces nerviosas durante el segundo test intra-operativo, y no había un descenso marcado del riego sanguíneo intraradicular.

CONCLUSIONES: Este estudio demuestra que el flujo sanguíneo en la raíz nerviosa se ve reducido cuando ésta es comprimida en vivo.

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